介護保険関係の申請書・届出書各種様式
介護保険関係の申請書・届出書様式
介護保険関係の申請書・届出書等、様式を添付ファイルよりダウンロードしてご利用ください。
(注意)様式により表面と裏面がありますので、ご確認のうえ両面印刷にてご利用ください。
要介護認定の申請等に係る各種様式
要介護認定・要支援認定申請書 (Wordファイル: 70.0KB)
要介護認定・要支援認定申請書 (PDFファイル: 159.5KB)
要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (Wordファイル: 42.8KB)
要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (PDFファイル: 155.0KB)
要介護認定・要支援認定申請書【記入例】 (PDFファイル: 179.2KB)
被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 42.0KB)
要介護認定・要支援認定申請の取下申出書 (Wordファイル: 39.5KB)
要介護認定・要支援認定申請の取下申出書【記入例】 (PDFファイル: 129.7KB)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (Wordファイル: 40.5KB)
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 (Wordファイル: 69.5KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (Wordファイル: 70.0KB)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型居宅介護) (Wordファイル: 41.9KB)
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護) (Wordファイル: 65.5KB)
介護保険 介護サービス計画作成用関係資料提供申請書 (Wordファイル: 34.0KB)
福祉用具の貸与や購入、住宅改修サービス等に係る各種様式
住宅改修・福祉用具レンタル・購入について (PDFファイル: 135.4KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払用) (Wordファイル: 18.5KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払用)(記入例) (PDFファイル: 206.6KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払用) (Wordファイル: 20.3KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払用)(記入例) (PDFファイル: 220.5KB)
住宅改修が必要な理由書 (Excelファイル: 26.1KB)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払用) (Wordファイル: 20.1KB)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払用)(記入例) (PDFファイル: 196.0KB)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用) (Wordファイル: 19.7KB)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用)(記入例) (PDFファイル: 194.1KB)
居宅サービス計画等保険者（阿賀野市）あて相談事項回答依頼 (Wordファイル: 42.0KB)
軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認書 (Wordファイル: 13.9KB)
介護請求の過誤申立に係る各種様式
介護報酬の請求に誤りがあった際には、一度請求を取り下げ、再度正しい内容で請求してください。なお、提出締切は毎月15日（閉庁日の場合は前開庁日）です。また、過誤には、「通常過誤」と「同月過誤」の2種類がありますが、「同月過誤」は例外的取扱いのため、希望する場合は、必ず下記問い合わせ先に事前相談してください。
介護給付費過誤申立書 (Excelファイル: 43.5KB)
更新日：2024年12月16日