(表面)
第1号様式(第7条関係)
阿賀野市高等職業訓練促進給付金等交付申請書
年　　　月　　　日　　　　　　
　　　阿賀野市長　様

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　高等職業訓練促進給付金・高等職業訓練修了支援給付金の支給を受けたいので、下記により申請します。※いずれかに○をつけること。
①氏名
(個人番号)	フリガナ	生年月日	年　　

月　　日生　
(　　　　　歳)　	
	　			
	個人番号			
②住所	　(〒　　　―　　　　)
	電話
　(　　　　　)
　　　―	
③過去の受給の有無	　過去に(高等職業訓練促進給付金・高等職業訓練修了支援給付金)を受けたことが(　ある・ない　)	
④養成機関及び修業内容について	養成機関名	　	
	所在地	　	電話
　(　　　　　)
　　　―	
	修業期間	　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　　　　年　　月　　日	
	養成区分	　　昼間　・　夜間	
	修業に係る資格	看護師・介護福祉士・保育士・理学療法士・作業療法士・その他(　　　　　　　　　)	
⑤希望する支払金融機関	金融機関名	口座の種類　(普通・当座)	
	支店名	口座番号	
	口座名義	フリガナ	
		　	
	　□　公金受取口座を利用します	
(備考)	

(裏面)
⑥申請者と同一の世帯に属する者の氏名等について	
1　氏名
　(個人番号)	フリガナ	生年月日	年　　

月　　日生　
(　　　　　歳)　	
	　			
	個人番号			
　住所	　(〒　　　―　　　　)	続柄	
2　氏名
　(個人番号)	フリガナ	生年月日	年　　

月　　日生　
(　　　　　歳)　	
	　			
	個人番号			
　住所	　(〒　　　―　　　　)	続柄	
3　氏名
　(個人番号)	フリガナ	生年月日	年　　

月　　日生　
(　　　　　歳)　	
	　			
	個人番号			
　住所	　(〒　　　―　　　　)	続柄	
4　氏名
　(個人番号)	フリガナ	生年月日	年　　

月　　日生　
(　　　　　歳)　	
	　			
	個人番号			
　住所	　(〒　　　―　　　　)	続柄	
4　氏名
　(個人番号)	フリガナ	生年月日	年　　

月　　日生　
(　　　　　歳)　	
	　			
	個人番号			
　住所	　(〒　　　―　　　　)	続柄	
　(備考)