第33号様式(第7条の2関係)

排水設備等計画確認申請取下げ届出書

年　　　月　　　日　
　　阿賀野市長　　　　　　　様

届出者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
(電話)　　　　　　　　　　　　　　　　　 

　　　　　年　　月　　日で申請した排水設備等計画確認申請書を取り下げたいので、阿賀野市下水道条例施行規則第7条の2の規定により、下記のとおり届け出ます。	
場所	 阿賀野市　　　　　　　　　　　　　　　　　　(町名)	
確認番号	　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　第　　　　　　　号	
指定工事店	印　

　(電話)	
理由	　	
※　特記事項	
※　受付欄	※　審査	
年　　　月　　　日　係員印　　
第　　　　　　　　　　号	　供用開始告示　　　　　　　　年　　月　　日
　使用開始　　　　　　　　　　年　　月　　日	
　(注意)　　　1　※印のある欄は、記入しないで下さい。
　　　　　　　2　届出部数は2部です。	　	
	※ 受付欄