第30号様式(第15条の3関係)

下水道(処理施設)使用態様変更届出書

年　　　月　　　日　　

　阿賀野市長　　　　様
届出者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　　

(電話)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　阿賀野市下水道条例第25条の2の規定により、次のとおり届け出ます。	
確認番号	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　第　　　　　　　号	
理由	　	
使用水	　　□水道　　　　　□井戸又は地下水　　　　　□併用	
使用人数	　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
　	
　	使用水の状況	開始届時指針	水道メーター番号	　	
	上水道	上水道
地下水	地下水	・　　・
　　　　　m3	　		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　◎開始時等に確認のうえ記入してください。	
※受付欄	※特記事項	
　　　　　　　年　　　月　　　日　　係員印

　　　　　　第　　　　　　　　　　号	　	
　　(注意)　　　　1　※印のある欄は、記入しないで下さい。
　　　　　　　　　2　事実が発生した日から5日以内に市長に提出して下さい。