第28号様式(第22条関係)

下水道(処理施設)使用料、占用料減免申請書

年　　　月　　　日　　
　　阿賀野市長　　　　　　　　様
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　
(電話)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　下水道(処理施設)使用料、占用料の減免を受けたいので、阿賀野市下水道条例施行規則第22条第1項の規定により、次のとおり申請します。	
使用場所	　阿賀野市　　　　　　　　　　　　　　　　　　(町名)	
減免期間	　　　　　年　　月　　日　から　　　　　　　年　　月　　日　まで	
減免を受けようとする理由	(詳細に記入し、事実を証する書類を添付してください。)	
　	
※　　　受付欄	※　　審査	
年　　　月　　　日　係員印　
第　　　　　　　　　号　　　　	　	
　　(注意)　　　　１　※印のある欄は、記入しないで下さい。