第27号様式（第21条関係）

公共ます及び取付管設置等通知書

年　　月　　日　

　 住所
　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　様

阿賀野市長　　　　　　　　　　　印　　　

　　　　　年　　月　　日付で申請のあった公共ます及び取付管の設置当の申請については、阿賀野市下水道条例施行規則第21条第2項の規定による審査の結果、次のとおり決定したので通知します。	
決定区分	□ 承認する　　　　　　　□ 承認しない	
設置区分	□ 新設　　　□ 増設　　　　□ 改造　　　□ その他（　　　）	
設置場所	阿賀野市　　　　　　　　　　　　　　　　（町名）	
設置数	箇所　	取付管	口径　φ　　mm　延長　　　　m	
設置期限	　　　　　　年　　月　　日	
工事費	□ 市負担　　　　　□ 申請者負担	
（承認できない場合は、その理由）	
（工事費が申請者負担となる場合は、その理由）	
設置条件

※　申請者の負担により公共ます及び取付管の設置等を行う場合は、阿賀野市下水道条例施行規則第21条第2項の規定により、次のとおり条件を付します。	【設置条件】