第26号様式（第21条関係）

公共ます及び取付管の設置等申請書

年　　月　　日　

　 阿賀野市長　　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名 　　　　　　　　　　　　　　印　 
(電話)　　　　　　　　　　　　　　　

　公共ます及び取付管の設置等が必要なので、阿賀野市下水道条例施行規則第21条第1項の規定により申請します。	
設置等区分	　 □ 新設　□ 増設　□ 改造　□ その他（　　　　　　　　　　　）	
設置等場所	　 阿賀野市　　　　　　　　　　　　　　　　（町名）	
設置数	箇所 	取付管	口径　φ　　　　　mm　延長　　　　　m	
設置等が必要な理由		
設置希望期限	年　　　月　　　日	
施工業者
(申請者が設置する場合)	所在		
	名称		
	担当者名		
	連絡先電話番号		
※　　受付欄	※　特記事項	

年　　月　　日　　係員印　　　　

　　　　　　　　　第　　　　　　　　　号	・下水道(処理施設)認可区域
　 □ 認可区域内　　□ 認可区域外
　 処理分区名　（　　　　　　　　　　）
　 告示番号　　（　　　　　　　　　　）
・受益者負担金(分担金)状況
　 □ 完納　　　□ 猶予中　　□ 新規
　 負担金番号　（　　　　　　　　　　）	
※　備考		
	
（注意）　１　※印のある欄は、記入しないで下さい。
　　　　　２　添付書類　位置図、平面図、構造図及び道路横断図
　　　　　３　施工業者欄は、公共ます設置に携わる業者（排水設備工事指定工事店など）を記入してください。
　　　　　４　提出部数　２部（コピーは不可）	※ 受付印