第25号様式(第20条関係)

下水道(処理施設)付近掘削届出書

年　　　月　　　日　　
　　阿賀野市長　　　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　
(電話)　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　下水道（処理施設）付近の掘削工事を行うので、阿賀野市下水道条例第32条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。	
掘削する場所	　阿賀野市　　　　　　　　　　　　　　　(町名)	
掘削の目的	　	
工事期間	年　　月　　日　　から　　　　　年　　月　　日　　	
施工者	印　(電話：　　　　　　)　	
掘削する距離及び深さ	　	
下水道(処理施設)の保全措置	　	
摘要	　	
※　　受付欄	※　指示命令事項	
年　　月　　日　　　係員印　　　
第　　　　　　　　　号　　　　	　	
　(注意)　　1　※印のある欄は、記入しないで下さい。
　　　　　　2　添付書類は、位置図、平面図、構造図及び道路横断図です。