第18号様式(第16条関係)

区域外下水(汚水)の下水道(処理施設)使用許可申請書

年　　　月　　　日　　
　　阿賀野市長　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　
(電話)　　　　　　　　　　　　　　　

　　　阿賀野市下水道条例施行規則第16条第1項の規定により、次のとおり申請します。	
排水場所	　阿賀野市　　　　　　　　　　　　　　　(町名)	
下水(汚水)排出量	　　　月約　　　　　　　　　m3	
現在排出先	　	
申請理由	　	
　	
※　　受付欄	※　許可の可否及び番号	
年　　月　　日　　係員印　　　
第　　　　　　　　号　　　　	　　　□　可　　　第　　　　　　　　号
　　　□　否	
　(注意)　　1　※印のある欄は、記入しないで下さい。
　　　　　　2　添付書類は、排水の原状及び申請による排水経路を表示した平面図です。