第11号様式(第12条関係)

下水道(処理施設)使用開始等届出書

年　　　月　　　日　　
　　阿賀野市長　　　　　　　　　様
届出者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　
(電話)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　阿賀野市下水道条例第22条の規定により、次のとおり届け出ます。	
確認番号	　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　第　　　　　　　　号	
届出区分	年　　　　　月　　　　　日　　　　　　　　　	
	　　□開始　　□休止　　□廃止　　　　□再開　　　□使用者変更	
理由	　	
使用者変更	新使用者	　	
	旧使用者	　	
設置場所	　阿賀野市　　　　　　　　　　　　　　(町名)	
使用水	　　□水道　□井戸、地下水　　□併用	使用人員	人　	
　(摘要)	
　	使用水の状況	開始届時指針	水道メーター番号	　	
	上水道	上水道
地下水	地下水	・　　・　
m3	　		
　	◎開始時等に確認のうえ記入してください。	
※　　受付欄	※　　特記事項	
年　　　月　　　日　係員印　　　

第　　　　　　　　　　号　　　　　	　	
　　　(注意)　　　　1　※印のある欄は、記入しないで下さい。
　　　　　　　　　　2　事業が発生した日から5日以内に市長に提出して下さい。