第6号様式(第9条関係)

排水設備等工事着手届

年　　月　　日　　
　阿賀野市長　　　　　　　　　　様

届出者　　住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　　

　　阿賀野市下水道条例施行規則第9条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。	
使用者	住所		
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話)	
指定工事店	住所		
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　(電話)	
設置場所	　阿賀野市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(町名)	
確認番号	　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　第　　　　　号	
着手年月日	　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
(摘要)	
※　　　受付欄	※　　特記事項	
　　　　年　　月　　日　係員印
第　　　　　　　　　号		
　　(注意)　　　1　※印のある欄は、記入しないで下さい。
　　　　　　　　2　工事着手2日前までに市長に提出して下さい。