第5号様式(第8条関係)

排水設備変更(軽微な変更)届

年　　月　　日　　
　阿賀野市長　　　　　　　　　　様

届出者　　住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　　

(電話)　　　　　　　　　　　　　　　

　　阿賀野市下水道条例第6条第2項ただし書きの規定により、次のとおり届け出ます。	
設置場所	阿賀野市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(町名)	
確認番号	　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　第　　　　　　　　号	
変更内容		
変更理由		
	
(摘要)	
※　　　受付欄	※　　特記事項	
　　　　年　　月　　日　係員印
第　　　　　　　　　号		
　　(注意)　　　1　※印のある欄は、記入しないで下さい。
　　　　　　　　2　添付書類は、変更箇所を表示した平面図又は構造図です。