第1号様式(第5条関係)

排水設備等計画確認申請書(新規・変更)
年　　　月　　　日　
　阿賀野市長　　　　様
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　

(設置者)　氏名　　　　　　　　　　　　印　

　排水設備等の設置について計画(変更)の確認を得たいので、阿賀野市下水道条例第6条及び同施行規則第5条の規定により、下記のとおり申請します。	
1．	設置場所	　阿賀野市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(公共・集排　　　　　　地区)	
2．	使用者	 (住所)　　　　　　　　　　　　(氏名)　　　　　　　　　　(TEL)	
3．	所有区分	□ 自地　　□ 借地　(関係同意欄に記入)	□ 自家　　□ 借家　(関係同意欄に記入)	
4．	関係者同意確認	土地所有者	(住所)　　　　　　　　　　　　　　　(氏名)	印	
		建物所有者	(住所)　　　　　　　　　　　　　　　(氏名)	印	
		排水設備所有者	(住所)　　　　　　　　　　　　　　　(氏名)	印	
5．	使用人員	人 	使用水等	 □ 水道　(メータ番号　　　―　　　　)□ 井戸　□ 併用	
6．	設置区分	　□ 排水設備　( □ 新設　□ 増設　□ 改造) □ 水洗便所設置・増設	
		　□ 汲取り → 水洗化　　□ 浄化槽廃止 → □ 単独槽 □ 合併槽	
		　□ 住宅新築　　　□ 住宅建替　　　□ 住宅増改築	
7．	排水設備の内容	　管径
mm
mm
mm	　管渠の延長
m 　
m 　
m 　	　ます(内径)
mm
mm
mm	
個 　
個 　
個 　	
8．	工事期間	　着工予定　　　　　年　　　月　　　日 ～ 完了予定　　　　　年　　　月　　　日	
9．	施工業者	　指定工事店名：　　　　　　　　　　　　　印　　指定店番号：　第　　　　　　号
　TEL　　　　　　　　　責任技術者：　　　　　　　　　　登録番号：	
10．	委任	　排水設備等の設置に関し、下記にかかる一切の権限を施工業者に委任します。
　　　　※ 委任する事項　　　　□ 申請・届出等の手続き　　□ 現場の施工管理	
11．	貸付金	□ 希望あり	(工事費)　　　　千円　　(借入額)　　　　千円　(借入先)	
12．	添付書類	□ 位置図　　□ 平面図　　□ 縦断面図　　□ 設計書　　□ 材料調書　　□ その他	
　【確認欄】
確認番号　第　　　　　　　　　　　号　
年　　　月　　　日　
　　　　　　　　　　　　　　　　様
阿賀野市長　　　　　　　　　　　印　　　

　上記の申請について、排水設備等の設置及び構造に関する法令並びに条例及び規則の規定に適合することを確認したので通知します。	
(注意)　　　　　1　記入漏れや書類に不備がないか提出前に確認してください。
　　　　　　　　2　着工予定日の7日前までに提出して下さい。
　　　　　　　　3　提出部数は正副2部です。(コピー不可)