第3号様式(第9条関係)
年　　月　　日　

　阿賀野市長　　　　　　　　　　様

(氏名)　　　　　　　　　　　　

阿賀野市高等職業訓練促進給付金出席状況報告書【　　　年　　　月分】

　次のとおり高等職業訓練促進給付金の出席状況を報告します。

フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
氏名	　			
住所	〒
(電話)	
養成機関及び修業内容について	養成機関名	　	
	所在地	(電話)	
	修業期間	年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで　　	
	養成区分	□　昼間　　　　　□　夜間　　　　　　□　その他(　　　　　)	
	修業にかかる資格	□　看護師　　　　□　介護福祉士　　　□　保育士
□　理学療法士　　□　作業療法士
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
要出席日数	　	
出席日数	　	

　(養成機関記入欄)
　上記のとおり相違ないことを証明します。
　　　　　年　　月　　日

(養成機関の長)　　　　　　　　　　印