別記第1号様式(第6条関係)
第　　　　　　号
年　　　月　　　日

阿賀野市長　　　　　　　様

交付対象者　　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

阿賀野市農業水利施設省エネルギー化推進対策事業補助金交付申請書

　標記の補助金に係る事業を下記のとおり実施したいので、阿賀野市農業水利施設省エネルギー化推進対策事業補助金交付要綱第６条の規定により補助金の交付を申請します。

記

1　　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円

2　　補助対象施設及び補助対象経費　　　　　　別紙第1のとおり

3　　補助金の振込先口座
金融機関名		支店名		
預金種別		口座番号		
（フリガナ）		
口座名義人		
　　※申請者の口座と異なる場合には、受領委任状を添付すること。

4　　消費税仕入控除税額
 　　該当なし　・　減額して申請（減額した額　   　円）・ 明らかでない
 　　※消費税仕入控除税額について、該当するものに○を付すこと。
別紙第1（別記第1号様式関係）

事業計画書
地区名		
交付対象者		

１．水利施設管理強化事業(一般型)対象施設(※１)     別紙第1-1
国庫補助金［千円］①	市補助金［千円］a	合計［千円］	
	0	0	
※１ 水利施設管理強化事業実施要綱（令和３年３月２９日付け２農振第３５３４号農林水産事務次官依命通知）第２の３（１）アの対象施設

２．水利施設管理強化事業(一般型以外)対象施設(※２)    別紙第1-2
国庫補助金［千円］②	市補助金［千円］b	合計［千円］	
	0	0	
※２水利施設管理強化事業実施要綱（令和３年３月２９日付け２農振第３５３４号農林水産事務次官依命通知）第２の３（１）イの対象施設

３．補助金見込額合計
区　分	補助金見込額［千円］	
　国庫補助金(①+②)		
　市補助金(a+b)	0	
　計	0	

別紙第1-2（別記第1号様式関係）水利施設管理強化事業(一般型以外)
事業計画書
地区名		
交付対象者		

１．水利施設管理強化事業(一般型以外)対象施設(※2)
・他の事業者からの維持管理等に係る補助金の有無について
補助金の有無	（有の場合）補助金の相手方	(有の場合)補助金の金額	
			
・当該年度に対象施設において他の事業者から施設の維持管理等に関する補助金を受給している場合は補助金の有無を有、相手方及び金額を記載し、事前に市へ連絡すること。
・補助金の有無が有の場合は、相手方と補助金の金額がわかる資料を提出すること。
・他の事業者とは県、農業協同組合（JA）等を指す

(1)国庫補助金（省エネ対策）（別紙第２）
※別紙第２とは、県の国庫補助金要望量調査の様式③　地区別＿Ｒ４予備費要望量調査（水利施設管理強化事業）を指す。
区　分	補助対象経費［円］(A)
別紙第２の高騰分(A)を転記	国補助額［円］(B)
別紙第２の高騰分に対する既存補助事業の補助額(B)を転記	補助金見込額［円］ (C)
別紙第2の省エネ交付額上限額(C)を転記	補助金見込額［千円］(D)

千円未満切捨て		
国庫補助金(4月～12月)				0		
国庫補助金(1月～3月)				0		
計				0	X	
(2)市補助金（交付金）
区　分	補助対象経費［円］
(E)=((A)-(B)-(C))	補助率
（F)	補助金見込額［円］
（G)	補助金見込額［千円］
（H)：千円未満切捨て		
市費（４月～12月）	0	1/3	0	0		
市費（１月～３月）	0	1/3	0	0		
計				0	Y	
(3)県補助金　（別紙第３）
区　分	補助金見込額［千円］	Z（※県の補助がない場合は、空欄ではなく「0」を記入すること。）	
計			
(4)補助金見込額
区　分	国庫補助金［千円］	市補助金［千円］	合計［千円］		
計		0	0		
　　　　　　　　　　　　　※「X」の額　　　　　　※「Y」又は「Z」のいずれか低い額
※2 水利施設管理強化事業実施要綱（令和3年3月29日付け2農振第3534号農林水産事務次官依命通知）第2の3(1)イの対象施設

様式③電力料＋油脂費(○○地区)
別紙第２　様式③　地区別＿Ｒ４予備費要望量調査（令和5年4月～12月）（水利施設管理強化事業）

【地区集計】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円）
番号	局名	県名	地区名	地区区分	施設管理者名	省エネ交付額
（試算）			
	北陸	新潟				0			：リストから選択		：直接入力		
（千円以下切り捨て）		
	
【地区個表】	(単位：円)	
番号	施設名	既存補助事業	電気料金	油脂費	高騰分
(電力料＋油脂費)	
		費用区分	契約区分	令和5年4月～12月の電気料金	令和4年4月～12月の電気料金相当分	左記の国費相当分	その他高騰分※１	高騰分	油種区分	令和5年4月～12月の油脂費	令和4年4月～12月の油脂費相当分	左記の国費相当分	高騰分		
		多面or治水ダム等		①基本料金	②電力量料金	③燃料調整額	④再エネ賦課金	⑤計	⑥計(再エネ賦課金除く)	⑦基本料金上昇率	⑧電力量料金上昇率	⑨＝①/⑦+(②+③)/⑧
+④/再エネ上昇率※2	⑩＝⑨×既定国費率	⑪
(該当する場合入力)	⑫＝(①+②+③)
-(①/⑦+(②+③)/⑧)+⑪		⑬	⑭上昇率	⑮＝⑬/⑭	⑯＝⑮×既定国費率	⑰＝⑬－⑮	⑱＝⑫＋⑰	
1																							
2																							
3																							
4																							
5																							
6																							
7																							
8																							
9																							
10																							
11																							
12																							
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14																							
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19																							
20																							
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25																							
26																							
27																							
28																							
29																							
30																							
31																							
32																							
33																							
34																							
35																							
合計				0	0	0	0	0	0			0	0	0	0		0		0	0	0	0	
	
※１　その他高騰分は、九州電力における制度見直し（契約使用期間の撤廃）による高騰分を入力する。これ以外にその他高騰がある場合は、個別に判断する。
	
※２　再エネ上昇率は、0.474（R5.4～R5.12の再エネ賦課金単価／R4.4～R4.12の再エネ賦課金単価）とする。		【高騰分に対する既存事業の補助額の算定】　　　　　　　　　　　（単位：円）	【省エネ交付額の算定】　　　　　　　　　　　　（単位：円）	
		R5事業費（ａ）	R5国費（ｂ）	R4.4～R4.12の
国費相当分（ｃ）		高騰分（Ａ）	0	
	事業費					高騰分に対する既存事業の補助額（Ｂ＝ｄ）	0	
	　うち電力料			
高騰分既存補助額（ｄ＝ｂ-ｃ)

0		省エネ交付額上限額（Ｃ＝（Ａ－Ｂ）×0.7）	0	
	　うち油脂費			0				
	計	0	0	0	0		省エネ交付額（E）	0	
	※事業費国費は、R5当初＋R5当初流用分の合計額を入力する　　　　　　　　　※ ｄ≧0とする	※高騰分既存補助額が高騰分以上→0
※高騰分から高騰分既存補助額を引いた額が上限額以上→上限額
※高騰分から高騰分既存補助額を引いた額が上限額未満
　→高騰分－高騰分既存補助額	

様式③電力料＋油脂費(○○地区)
別紙第２　様式③　地区別＿Ｒ４予備費要望量調査（令和6年1月～3月）（水利施設管理強化事業）

【地区集計】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円）
番号	局名	県名	地区名	地区区分	施設管理者名	省エネ交付額
（試算）			
						0			：リストから選択		：直接入力		
（千円以下切り捨て）		

【地区個表】	(単位：円)	
番号	施設名	既存補助事業	電気料金	油脂費	高騰分
(電力料＋油脂費)	
		費用区分	契約区分	令和6年1月～3月の電気料金	令和5年1月～3月の電気料金相当分	左記の国費相当分	他その高騰分※１	高騰分	油種区分	令和6年1月～3月の油脂費	令和5年1月～3月の油脂費相当分	左記の国費相当分	高騰分		
		多面or治水ダム等		①基本料金	②電力量料金	③燃料調整額	④再エネ賦課金	⑤計	⑥計(再エネ賦課金除く)	⑦基本料金上昇率	⑧電力量料金上昇率	⑨＝①/⑦+(②+③)/⑧
+④/再エネ上昇率※2	⑩＝⑨×既定国費率	⑪
(該当する場合入力)	⑫＝(①+②+③)
-(①/⑦+(②+③)/⑧)+⑪		⑬	⑭上昇率	⑮＝⑬/⑭	⑯＝⑮×既定国費率	⑰＝⑬－⑮	⑱＝⑫＋⑰	
1																							
2																							
3																							
4																							
5																							
6																							
7																							
8																							
9																							
10																							
11																							
12																							
13																							
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15																							
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30																							
31																							
32																							
33																							
34																							
35																							
合計				0	0	0	0	0	0			0	0	0	0		0		0	0	0	0	
	
※１　その他高騰分は、九州電力における制度見直し（契約使用期間の撤廃）による高騰分を入力する。これ以外にその他高騰がある場合は、個別に判断する。
	
※2　再エネ上昇率は、0.406（R6.1～R6.3の再エネ賦課金単価／R5.1～R5.3の再エネ賦課金単価）とする。		【高騰分に対する既存事業の補助額の算定】　　　　　　　　　　　（単位：円）	【省エネ交付額の算定】　　　　　　　　　　　　（単位：円）	
		R5事業費（ａ）	R5国費（ｂ）	R5.1～R5.3の
国費相当分（ｃ）	

高騰分既存補助額（ｄ＝ｂ-ｃ)	高騰分（Ａ）	0	
	事業費					高騰分に対する既存事業の補助額（Ｂ＝ｄ）	0	
	　うち電力料			0		省エネ交付額上限額（Ｃ＝（Ａ－Ｂ）×0.7）	0	
	　うち油脂費			0		新型コロナ臨時交付金（Ｄ）		
	計	0	0	0	0		省エネ交付額（Ｅ）	0	
	※事業費国費は、R5当初＋R5当初流用分の合計額を入力する　　　　　　　　　　※ ｄ≧0とする	※コロナ交付金＋高騰分既存補助額が高騰分以上→0
※高騰分からコロナ交付金と高騰分既存補助額を引いた額が上限額以上→上限額
※高騰分からコロナ交付金と高騰分既存補助額を引いた額が上限額未満
　→高騰分－高騰分既存補助額－交付金	

別紙第3（第1号様式関係）

事業計画書（県補助確認書）

地区名		
交付対象者		

土地改良区等管理施設に対する県補助金交付額
県名	県補助を証明する書類	県補助金交付額［円］	
　新潟県	　新潟県交付決定書		

計		0	

※　県補助を証明する書類の写しを添付すること