第3号様式(第8条関係)
精神障害者医療費等助成受給資格喪失届
対象者	　	住所	阿賀野市	
生年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日(　　　歳)	
　1　資格喪失事由

　　(1)　他市町村へ転出したため(転出先　　　　　　　　　　　　　　　　)

　　(2)　死亡したため

　　(3)　医療を受ける必要がなくなったため

　　(4)　通院対象者が阿賀野市知的障害児・者手当支給要綱の規定による支給を受けたとき。
　　(5)　その他(具体的事由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　2　資格喪失事由発生年月日

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
　　上記のとおり受給資格を喪失したので、届け出ます。

　　　　年　　月　　日

届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
(対象者との続柄　　　　　　　)　

　　阿賀野市長　様

　　※届出事項の該当する番号を○で囲んでください。