第1号様式(第3条関係)

精神障害者医療費等助成認定申請書

年　　月　　日　
　阿賀野市長　様

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(対象者との続柄　　　　)　

　次により、医療費等助成費の支給認定を申請します。
　　　　対象者	氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日生	
	住所	　	
	通院医療機関名	住所	　	
		名称	　	
	自立支援医療
(精神通院)
受給者証有効期限	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日　　	
	入院医療機関名

診療科	住所	　	
		名称	　	
		診療科	　	
	入院日	　　　年　　月　　日	退院日	　　　年　　月　　日	
振込指定機関	金融機関名	　	支店名	　	
	口座番号	　	口座名義人	フリガナ	
				　	
※審査結果	　　　　年　　月　　日認定・不認定(　　年　　月より支給)	
(注)※審査結果については、記入の必要はありません。