第１号様式（第４条関係）
令和　　年　　月　　日

阿賀野市長　様

住所　阿賀野市
申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞
電話　

阿賀野市がんばる米農家応援事業支援金交付申請書兼請求書

阿賀野市がんばる米農家応援事業支援金交付要綱第４条第１項の規定により、下記のとおり支援金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

１　支援金の申請額　　　金　　　　　　　　　　　　　　　円
（根拠となるコシヒカリの作付配分面積　　　　　　　　㎡）

２　振込先口座情報　
　□　経営所得安定対策登録口座に振込（通帳の写しは不要です。）
　□　その他の口座に振込（以下をご記入ください。）
金融機関名	農協　銀行　信組	支店名	　　　　　　　　　店	
種別・口座番号	普通・当座								
フリガナ		
口座名義人		
※ゆうちょ銀行の場合は、通帳に記載されている振込用の口座情報をご記入ください。

【必要書類】
（１）　出荷・販売したことがわかるもの（令和５年産）
（２）　振込先のわかる通帳表紙裏ページの写し　
※１　次の場合、令和５年産の出荷・販売したことがわかるものの書類は不要です。
①　阿賀野市認定方針作成者に主食用米を出荷している人（該当業者にチェック）
□新潟かがやき農業協同組合（あがの・ささかみ）　□㈱関口商店　　
□㈲白井商店　　□塚野商店　　□㈲遠山商店　　□加藤商店　　
□㈱ネイグル新潟　　□㈲笹川肥料店　　□㈲共生の大地にいがた二十一
□㈱新潟農園　□横山由憲   □㈱中栄商店　　□㈲早川商店　　□㈱せいだ
□㈱ケイエスアグリ　□㈲坂爪商店　　□㈱瀧澤　　□㈱新潟クボタ　　
□丸七商事㈱　　□㈱高廣　　□神山物産㈱　□プログリー㈱
□新潟市農業協同組合　　□米杜氏生産者協同組合（壱成）　　　　　
②　経営所得安定対策の水田活用直接支払交付金を申請している人（該当項目にチェック）
□大豆　□麦　□飼料用米　□米粉用米　□飼料作物　□WCS用稲　□加工用米
□新市場開拓用米　□そば　□園芸作物　
※２　次の場合、振込先のわかる通帳の写しは不要です。
・　経営所得安定対策へ加入をしている人（令和３年度～５年度）

３　同意事項（すべてにチェック）
□　関係機関が有する経営面積（水張面積）や交付金の申請状況等、要件を確認するために必要な情報を阿賀野市が取得することに同意します。
□　申請内容に誤りや不正等があった場合は、交付済みの支援金を速やかに返還することに同意します。

４　留意事項
　・出荷・販売伝票や支援金の振込先は申請者と同じ名義でお願いします。
（承継がある場合はお申し出ください。）
・米や野菜等の出荷（販売）をしていない農業者は対象外となります。

確認欄	
出荷・販売伝票	通帳の写し