第81号様式の7
文書番号
　　年　　月　　日
　　受注者　　　　　　　　　　様
阿賀野市長　　　　　　　　　　　
被害状況通知書

　　　年　　月　　日通知のあったことについて、次のとおり被害状況を確認したので建設工事請負基準約款第29条第2項の規定により通知します。
　　年　　月　　日　調査
工事番号	工事名	工事場所	
　	　	　	
約定工期	着工	　年　　月　　日	被害時期	発生	　年　　月　　日	被害種別	
	竣工期限	　年　　月　　日		終了	　年　　月　　日	　	

被害状況内訳書
工種	細目	単位	被害時出来形数量	被害数量	摘要