第52号様式の4
請求書

　　　　精算払
　　　　部分払
　　　　中間前金払
　　　　前金払	　	
	金額	十億	　	　	百万	　	　	千	　	　	円	　	
	(金額はアラビア数字で頭部に￥をつけてください)	
	10％対象分（税抜）	円	
	消費税及び地方消費税	円	
　工事番号　　　　　　　　　　　　工事名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　工事場所
阿賀野市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地内　　	
内訳	
A　　請負金額	　	B　　工事出来形	％	
C　　前金払受領済額	　	H　　今回請求額	円	
D	部分払相当額
A×B×9／10	　	Ｉ別途請求額	(請求人氏名)	　	
E	部分払受領済額
(前金払いを除く)	　				
F	前金払出来形控除額
C×B	　				
G	差引請求可能額
D－E－F	　	差引残額
A－C－E－H－I	　	
　	
　　上記の金額を請求します。

　　　　年　　　　月　　　　日	電話番号
(市外局番も含む)	　	　	
	金融機関名	　		
	預金種別	1　普通　4　貯蓄
2　当座　9　別段	口座番号	　		
	口座名義人	　		
住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

インボイス発行事業者登録番号

　阿賀野市長　　　　　　　　　　様	
注意　1　精算払、部分払、中間前金払、前金払のいずれかの該当する文字を　　で囲んでください。
　　　2　前金払の場合は内訳欄には、「A　請負金額」欄のみを記載してください。
　　　3　前金払、中間前金払を請求する場合は保証証書を添付してください。