第37号様式
納入通知書兼領収証書		納入依頼書	　	領収済通知書	
　		　	　	　		　	
　	調定番号	　	　			　	調定番号	　	　			　	調定番号	　	　	
	住所　〒

氏名
様					住所　〒

氏名
様					住所　〒

氏名
様		
	年度	　	会計	　	　					年度	　	会計	　	　					年度	　	会計	　	　		
	所属	　	　					所属	　	　					所属	　	　		
	収入科目	款	　	　					収入科目	款	　	　					収入科目	款	　	　		
		項	　	　						項	　	　						項	　	　		
		目	　	　						目	　	　						目	　	　		
		節	　	　						節	　	　						節	　	　		
		細節	　	　						細節	　	　						細節	　	　		
	金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
円					金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
円					金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
円		
		　						　						　		
	摘要						摘要						摘要			
	納期限	　　年　　月　　日					納期限	　　年　　月　　日					納期限	　　年　　月　　日		
	納付場所	　　　　　　				　上記のとおり収納してください。

　　　　　　年　　月　　日
			　上記金額領収しました。

　阿賀野市会計管理者　　様	
　上記のとおり納入してください。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　阿賀野市長
							
　　　　　　			　	領収印			　	領収印	
上記金額領収しました。

　	領収印									
				取扱担当名	　			取扱担当名	　	
　	　	　	
阿 賀 野 市		(納入者保管)	　	阿 賀 野 市		(金融機関保管)	　	阿 賀 野 市		(会計課保管)