第1号様式(第4条関係)
阿賀野市本人通知制度登録申請書
年　　　月　　　日
(あて先)阿賀野市長　様

　阿賀野市住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知制度に関する要綱第4条の規定に基づき、次のとおり登録を申請します。
通知希望者の氏名
(住民票、戸籍等に記載がある者)	フリガナ	フリガナ		
	
　　　　　　　　　　　　　　　
	旧　姓
(ある方のみ)		
生年月日	　　　　年　　　月　　　日	性　別	男　・　女	
現　住　所		
阿賀野市での住所
※住民票除票を対象とする方のみ記入してください		
阿賀野市での本籍		筆頭者		
連　絡　先		
通知を希望する住民票の写し等の種類	1　現在の住民票の写し、住民票記載事項証明書
2　現在の戸籍全部事項・一部事項証明書(戸籍謄本・抄本)、戸籍附票
3　阿賀野市にある住民票の写し等のすべて	
※上記の通知を希望する者と異なる場合のみ下記をご記入ください。
申　請　者	住　所	〒　　　　－
	
	氏　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
	連絡先		
申請者の区分	1．法定代理人　　　2．その他の代理人	
注1　各欄に必要事項を記入し、該当する番号に○印をつけてください。
注2　次の書類を提示し、又は提出してください。
　　　(1)あなたが本人であることを証明する書類(住民基本台帳カード、個人番号カード、旅券、運転免許証等)
　　　(2)あなたが法定代理人であるときは、併せてその資格を証明する書類(戸籍謄本等)
　　　(3)あなたがこの申請に係る代理人であるときは、併せてその旨を証明する書類(委任状等)及び本人であることを証明する書類(住民基本台帳カード、個人番号カード、旅券、運転免許証等)
注3　裏面の内容をよくお読みください。

※次の欄は、記載しないでください。
受　付	事前登録	本人等の確認書類	
Ｎｏ．	□　本人
□　法定代理人
□　その他の代理人	□　住民基本台帳カード　　□　運転免許証
□　個人番号カード　　　　□　健康保険証
□　旅券　　　　　　　　　□　その他〔　　　　　　　　〕	
O／L	戸　籍	受付簿冊	通知発送	備考	
入力	確認	入力	確認	入力	確認	発送日		

住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知制度について

1.	　この制度は阿賀野市において、阿賀野市住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知制度に関する要綱(以下「要綱」という。)の規定により登録をした者(以下「登録者」という。)に係る住民票(除票を含む。)の写し、住民票(除票を含む。)記載事項証明書、戸籍附票(除かれた附票を含む。)の写し、戸籍(除籍を含む。)謄抄本(以下「住民票の写し等」という。)を第三者(本人等(注)の代理人及び本人等以外の者(国又は地方公共団体の機関を除く。)をいう。以下同じ。)に交付したときに、その事実について通知するものです。
(注)本人等＝(住民票関係)本人又は本人と同一の世帯に属する者
　　　　　　　(戸籍関係)本人、本人の配偶者、直系尊属又は直系卑属	

2.	　第三者に登録者の住民票の写し等を交付したときは、登録者又は法定代理人に住民票の写し等交付通知書を送付します。なお、通知書を発送するまでには事務処理の期間が必要となりますので、その点ご了承願います。

3.	　通知の内容は、住民票の写し等を第三者に交付した年月日、交付した証明書の種別、交付した通数及び交付を受けた第三者の種別(代理人又は第三者の別)です。交付を受けた第三者の氏名等は通知の対象となりません。通知の内容以外の情報が必要な場合は、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号。以下「法」という)及び阿賀野市個人情報保護法施行条例(令和4年阿賀野市条例第22号。以下「条例」という。)に基づき、保有個人情報の開示請求をすることができます。(ただし、開示請求が認められた場合においても、法及び条例の範囲内での情報が開示され、希望する情報がすべて開示されるとは限りません。)
なお、通知の送付先については、登録者又は法定代理人の住民登録地になります。

4.	　登録を希望する人が、疾病その他やむを得ない理由により自ら手続きをすることができない場合は、代理人により登録の申請をすることができます。

5.	　郵便又は信書便による登録の申請は、この用紙と本人であることを明らかにする書類(住民基本台帳カード、個人番号カード、旅券、運転免許証等で本人の写真が貼付されたもの)の写しを同封して、阿賀野市役所民生部市民生活課あてに送付願います。

6.	　登録者が次のいずれかに該当する場合は、登録を廃止します。
　　　　ア.死亡、所在不明等により住民票が消除されたとき
　　　　イ.所在不明で郵便物が送達されないとき
　　　ウ.日本国内に住所を有しなくなったとき
エ.本人通知を希望する住民票の住所、氏名、本籍、筆頭者に変更が生じたとき
　　　  オ.本人通知を希望する戸籍及び戸籍附票の氏名、本籍、筆頭者に変更が生じたと
　　き

7.　  転出、転居等により本人通知の送付先(上記オ及びカに該当する場合を除く。)や連絡先電話番号が、登録時の内容から変更が生じた場合は、届出が必要となります。