別記様式（第６条関係）
第　　　　　　号
年　　　月　　　日
阿賀野市長　　　　　　　　様

交付対象者　　住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　

阿賀野市土地改良区等電気料金高騰対策支援事業補助金交付申請書

　標記の補助金に係る事業を下記のとおり実施したいので、阿賀野市土地改良区等電気料金高騰対策支援事業補助金交付要綱第６条の規定により補助金の交付を申請します。

記

1　補助金交付申請額　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円

2　補助対象施設及び補助対象経費　　　別紙第1のとおり

3　補助金の振込先口座
金融機関名		支店名		
預金種別		口座番号		
（フリガナ）		
口座名義人		
　　※申請者の口座と異なる場合には、受領委任状を添付すること。

別紙第1（第1号様式関係）

事業計画書

交付対象者		

１．市管理施設
施設区分	補助対象経費［円］	補助率	補助金見込額［円］		
　市管理施設（様式1）		1/2	0	①	

２．土地改良区等管理施設
施設区分	補助対象経費［円］	補助率	補助金見込額［円］		
土地改良区等管理施設（様式2）			0	②	

３．補助金見込額合計
施設区分	要綱第４条第２項による算定条件	補助金見込額［円］	
　市管理施設	　　①	0	
　土地改良区等管理施設	　　②	0	
合計		0	

様式1（市管理施設（土地改良区等負担額）集計表）
［単位：円］
　　　　　　　土地改良区等電気料金高騰対策支援事業	燃料費調整額高騰分
①	基本料金単価等値上げ分
②	電気料金高騰支援事業に係る補助対象経費
①+②	
特別高圧（様式1－1）	0 	―	0 	
高圧（様式1－2）	0 	―	0 	
低圧（様式1－3）	0 	―	0 	
基本料金単価等値上げ分（様式1－4）	―	0 	0 	
合計	0 	0 	0 	

様式1-1（市管理施設（特別高圧））

■受電区分：特別高圧

＜燃料費調整単価高騰分算出の考え方＞
	燃料費調整単価（特別高圧）
［円/kWh］	
	４月分	５月分	６月分	７月分	８月分	９月分	10月分	11月分	12月分	
Ｒ４年度	2.84	3.13	3.36	4.35	5.46	7.15	8.82	10.24	11.72	
Ｒ３年度	▲ 2.31	▲ 1.90	▲ 1.63	▲ 1.42	▲ 1.34	▲ 0.97	▲ 0.56	▲ 0.10	0.29	
燃料費調整単価高騰分	5.15	5.03	4.99	5.77	6.80	8.12	9.38	10.34	11.43	

＜燃料費調整額高騰分の算出＞
施設名	負担割合
［％］	土地改良区構成比
［％］	Ｒ４使用電力量
［kWh］	燃料費調整額高騰分
［円］	
	国	県	市	土改	●土改
（自土改）	■土改	▲土改	４月
請求分	５月
請求分	６月
請求分	７月
請求分	８月
請求分	９月
請求分	10月
請求分	11月
請求分	12月
請求分	計	４月分	５月分	６月分	７月分	８月分	９月分	10月分	11月分	12月分	計	　うち土改負担分	　うち自土改負担	
																	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
																	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
																	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
																	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
																	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
																	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
																	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
計								0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
※　各施設の使用電力量が月別に判別できる資料を添付すること。（例：請求書の写し）
※　燃料費調整額高騰分＝燃料費調整単価高騰分×Ｒ４使用電力量
※　うち土改負担分＝燃料費調整額高騰分（計）×負担割合（土改）
※　うち自土改負担＝うち土改負担分×土地改良区構成比（自土改）

様式1-2（市管理施設（高圧））

■受電区分：高圧

＜燃料費調整単価高騰分算出の考え方＞
	燃料費調整単価（高圧）
［円/kWh］	
	４月分	５月分	６月分	７月分	８月分	９月分	10月分	11月分	12月分	
Ｒ４年度	2.94	3.24	3.47	4.49	5.64	7.39	9.12	10.59	12.12	
Ｒ３年度	▲ 2.39	▲ 1.96	▲ 1.68	▲ 1.47	▲ 1.38	▲ 1.00	▲ 0.58	▲ 0.11	0.30	
燃料費調整単価高騰分	5.33	5.20	5.15	5.96	7.02	8.39	9.70	10.70	11.82	

＜燃料費調整額高騰分の算出＞
施設名	負担割合
［％］	土地改良区構成比
［％］	Ｒ４使用電力量
［kWh］	燃料費調整額高騰分
［円］	
	国	県	市	土改	●土改
（自土改）	■土改	▲土改	４月
請求分	５月
請求分	６月
請求分	７月
請求分	８月
請求分	９月
請求分	10月
請求分	11月
請求分	12月
請求分	計	４月分	５月分	６月分	７月分	８月分	９月分	10月分	11月分	12月分	計	　うち土改負担分	　うち自土改負担	
																	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
																	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
																	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
																	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
																	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
																	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
																	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
計								0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
※　各施設の使用電力量が月別に判別できる資料を添付すること。（例：請求書の写し）
※　燃料費調整額高騰分＝燃料費調整単価高騰分×Ｒ４使用電力量
※　うち土改負担分＝燃料費調整額高騰分（計）×負担割合（土改）
※　うち自土改負担＝うち土改負担分×土地改良区構成比（自土改）
様式1-3（市管理施設（低圧））

■受電区分：低圧

＜燃料費調整単価高騰分算出の考え方＞
	燃料費調整単価（低圧）
［円/kWh］	
	４月分	５月分	６月分	７月分	８月分	９月分	10月分	11月分	12月分	
Ｒ４年度	3.05	3.36	3.47	3.47	3.47	3.47	3.47	3.47	3.47	
Ｒ３年度	▲ 2.48	▲ 2.03	▲ 1.75	▲ 1.52	▲ 1.44	▲ 1.04	▲ 0.60	▲ 0.11	0.31	
燃料費調整単価高騰分	5.53	5.39	5.22	4.99	4.91	4.51	4.07	3.58	3.16	

＜燃料費調整額高騰分の算出＞
施設名	負担割合
［％］	土地改良区構成比
［％］	Ｒ４使用電力量
［kWh］	燃料費調整額高騰分
［円］	
	国	県	市	土改	●土改
（自土改）	■土改	▲土改	４月
請求分	５月
請求分	６月
請求分	７月
請求分	８月
請求分	９月
請求分	10月
請求分	11月
請求分	12月
請求分	計	４月分	５月分	６月分	７月分	８月分	９月分	10月分	11月分	12月分	計	　うち土改負担分	　うち自土改負担	
																	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
																	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
																	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
																	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
																	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
																	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
																	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
計								0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
※　各施設の使用電力量が月別に判別できる資料を添付すること。（例：請求書の写し）
※　燃料費調整額高騰分＝燃料費調整単価高騰分×Ｒ４使用電力量
※　うち土改負担分＝燃料費調整額高騰分（計）×負担割合（土改）
※　うち自土改負担＝うち土改負担分×土地改良区構成比（自土改）
様式1-4（市管理施設（基本料金単価等値上げ分））

■受電区分：高圧

＜基本料金単価値上げ分＞
施設名	負担割合
［％］	土地改良区構成比
［％］	基本料金単価値上げ額
［円/kW］	Ｒ４契約電力
［kW］	基本料金値上げ分
［円］		
	国	県	市	土改	●土改
（自土改）	■土改	▲土改		11月分	12月分	11月分	12月分	計	　うち土改負担分	　うち自土改負担		
								352 			0	0	0	0	0		
								352 			0	0	0	0	0		
								352 			0	0	0	0	0		
合計									0	0	0	0	0	0	0	①	
※　値上げ単価が適用される月から記入してください。
※　各施設の契約電力が月毎に判別できる資料を添付すること。（例：請求書の写し）
※　基本料金値上げ分＝基本料金単価値上げ額×Ｒ４契約電力
※　うち土改負担分＝基本料金値上げ分（計）×負担割合（土改）
※　うち自土改負担＝うち土改負担分×土地改良区構成比（自土改）

＜電力量料金単価値上げ分＞
施設名	負担割合
［％］	土地改良区構成比
［％］	電力量料金単価値上げ額
［円/kWh］	Ｒ４使用電力量
［kWh］	電力量料金値上げ分
［円］		
	国	県	市	土改	●土改
（自土改）	■土改	▲土改		11月分	12月分	11月分	12月分	計	　うち土改負担分	　うち自土改負担		
								3.97 			0	0	0	0	0		
								3.97 			0	0	0	0	0		
								3.97 			0	0	0	0	0		
合計									0	0	0	0	0	0	0	②	
※　値上げ単価が適用される月から記入してください。
※　各施設の使用電力量が月毎に判別できる資料を添付すること。（例：請求書の写し）
※　電力量料金値上げ分＝電力量料金単価値上げ額×Ｒ４使用電力量
※　うち土改負担分＝電力量料金値上げ分（計）×負担割合（土改）
※　うち自土改負担＝うち土改負担分×土地改良区構成比（自土改）

基本料金等値上げ分のうち、自土改負担額（①＋②）　［円］	0 	

様式2（土地改良区等管理施設（土地改良区等負担額）集計表）
［単位：円］
土地改良区
電気料金高騰対策支援事業	燃料費調整額高騰分
①	基本料金単価等値上げ分
②	電気料金高騰支援事業に係る補助対象経費
③＝①＋②	国又は地方自治体の補助事業により
受ける補助額
④	土地改良区負担額

⑤＝③－④	
特別高圧（様式2－1）	0 	―	0 			
高圧（様式2－2）	0 	―	0 			
低圧（様式2－3）	0 	―	0 			
基本料金単価等値上げ分（様式2－4）	―	0 	0 			
合計	0 	0 	0 	0 	0 	

※　④の算定根拠
事業名	地区名	補助額［円］	

計		0 	

様式2-1（土地改良区等管理施設（特別高圧））

■受電区分：特別高圧

＜燃料費調整単価高騰分算出の考え方＞
	燃料費調整単価（特別高圧）
［円/kWh］	
	４月分	５月分	６月分	７月分	８月分	９月分	10月分	11月分	12月分	
Ｒ４年度	2.84	3.13	3.36	4.35	5.46	7.15	8.82	10.24	11.72	
Ｒ３年度	▲ 2.31	▲ 1.90	▲ 1.63	▲ 1.42	▲ 1.34	▲ 0.97	▲ 0.56	▲ 0.10	0.29	
燃料費調整単価高騰分	5.15	5.03	4.99	5.77	6.80	8.12	9.38	10.34	11.43	

＜燃料費調整額高騰分の算出＞
施設名	Ｒ４使用電力量
［kWh］	燃料費調整額高騰分
［円］	
	４月
請求分	５月
請求分	６月
請求分	７月
請求分	８月
請求分	９月
請求分	10月
請求分	11月
請求分	12月
請求分	計	４月分	５月分	６月分	７月分	８月分	９月分	10月分	11月分	12月分	計	
										0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
										0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
										0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
										0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
										0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
										0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
										0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
計	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
※　各施設の使用電力量が月別に判別できる資料を添付すること。（例：請求書の写し）
※　燃料費調整額高騰分＝燃料費調整単価高騰分×Ｒ４使用電力量
様式2-2（土地改良区等管理施設（高圧））

■受電区分：高圧

＜燃料費調整単価高騰分算出の考え方＞
	燃料費調整単価（高圧）
［円/kWh］	
	４月分	５月分	６月分	７月分	８月分	９月分	10月分	11月分	12月分	
Ｒ４年度	2.94	3.24	3.47	4.49	5.64	7.39	9.12	10.59	12.12	
Ｒ３年度	▲ 2.39	▲ 1.96	▲ 1.68	▲ 1.47	▲ 1.38	▲ 1.00	▲ 0.58	▲ 0.11	0.30	
燃料費調整単価高騰分	5.33	5.20	5.15	5.96	7.02	8.39	9.70	10.70	11.82	

＜燃料費調整額高騰分の算出＞
施設名	Ｒ４使用電力量
［kWh］	燃料費調整額高騰分
［円］	
	４月
請求分	５月
請求分	６月
請求分	７月
請求分	８月
請求分	９月
請求分	10月
請求分	11月
請求分	12月
請求分	計	４月分	５月分	６月分	７月分	８月分	９月分	10月分	11月分	12月分	計	
										0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
										0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
										0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
										0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
										0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
										0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
										0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
計	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
※　各施設の使用電力量が月別に判別できる資料を添付すること。（例：請求書の写し）
※　燃料費調整額高騰分＝燃料費調整単価高騰分×Ｒ４使用電力量
様式2-3（土地改良区等管理施設（低圧））

■受電区分：低圧

＜燃料費調整単価高騰分算出の考え方＞
	燃料費調整単価（低圧）
［円/kWh］	
	４月分	５月分	６月分	７月分	８月分	９月分	10月分	11月分	12月分	
Ｒ４年度	3.05	3.36	3.47	3.47	3.47	3.47	3.47	3.47	3.47	
Ｒ３年度	▲ 2.48	▲ 2.03	▲ 1.75	▲ 1.52	▲ 1.44	▲ 1.04	▲ 0.60	▲ 0.11	0.31	
燃料費調整単価高騰分	5.53	5.39	5.22	4.99	4.91	4.51	4.07	3.58	3.16	

＜燃料費調整額高騰分の算出＞
施設名	Ｒ４使用電力量
［kWh］	燃料費調整額高騰分
［円］	
	４月
請求分	５月
請求分	６月
請求分	７月
請求分	８月
請求分	９月
請求分	10月
請求分	11月
請求分	12月
請求分	計	４月分	５月分	６月分	７月分	８月分	９月分	10月分	11月分	12月分	計	
										0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
										0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
										0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
										0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
										0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
										0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
										0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
計	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
※　各施設の使用電力量が月別に判別できる資料を添付すること。（例：請求書の写し）
※　燃料費調整額高騰分＝燃料費調整単価高騰分×Ｒ４使用電力量
様式2-4（土地改良区等管理施設（基本料金単価等値上げ分））

■受電区分：高圧

＜基本料金単価値上げ分＞
施設名	基本料金単価値上げ額
［円/kW］	Ｒ４契約電力
［kW］	基本料金値上げ分
［円］		
		11月分	12月分	11月分	12月分	計		
	352 			0	0	0		
	352 			0	0	0		
	352 			0	0	0		
合計		0	0	0	0	0	①	
※　値上げ単価が適用される月から記入してください。
※　各施設の契約電力が月毎に判別できる資料を添付すること。（例：請求書の写し）
※　基本料金値上げ分＝基本料金単価値上げ額×Ｒ４契約電力

＜電力量料金単価値上げ分＞
施設名	電力量料金単価値上げ額
［円/kWh］	Ｒ４使用電力量
［kWh］	電力量料金値上げ分
［円］		
		11月分	12月分	11月分	12月分	計		
	3.97 			0	0	0		
	3.97 			0	0	0		
	3.97 			0	0	0		
合計		0	0	0	0	0	②	
※　値上げ単価が適用される月から記入してください。
※　各施設の使用電力量が月毎に判別できる資料を添付すること。（例：請求書の写し）
※　電力量料金値上げ分＝電力量料金単価値上げ額×Ｒ４使用電力量

基本料金単価等値上げ分（①＋②） ［円］	0