第11号様式(第20条関係)

変更届出書

年　　月　　日　

　阿賀野市長　　　　様
名称　　　　　　　　　　　　
　代表者　住所　　　　　　　　　　　　
(構成員)　商号又は名称　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　

　提出してある建設工事入札参加資格審査申請書及び添付書類の記載事項について次のとおり
　(1)　名称　　　　　　　　　　　　(2)　構成員
　(3)　事務所の所在地　　　　　　　(4)　その他
　(5)　事務所の電話番号
に変更があったので届け出ます。

変更事項	変更前	変更後	変更年月日	
　	　	　	年　　月　　日　	
　	　	　	年　　月　　日　	
　	　	　	年　　月　　日　	
　	　	　	年　　月　　日　	
　	　	　	年　　月　　日　	
　	　	　	年　　月　　日