第4号様式(第3条関係)
暴力団等の排除に関する誓約書
年　　月　　日　
　阿賀野市長　　　　　　　　　　様
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　

　私は、次の事項について、いずれにも該当しないことを誓約いたします。
　なお、次の事項について確認するため、阿賀野警察署に照会が行われることについて承諾します。
　また、次の事項に該当することとなった場合には、速やかに届け出るとともに、参加資格の取り消しなど、貴市の行う一切の措置について異議申し立てを行いません。

1　暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第2号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)又は暴力団員(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)が経営に実質的に関与していると認められる者

2　自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用していると認められる者

3　暴力団員と認められる者

4　暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等直接的又は積極的に暴力団の維持又は運営に協力し、又は関与していると認められる者

5　暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有すると認められる者

6　法人にあっては、その役員(その支店又は営業所の代表者を含む。7において同じ。)が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用していると認められるもの

7　法人にあっては、その役員のうちに3から5までのいずれかに該当する者があるもの