第１号様式（第３条関係）
建設工事入札参加資格審査申請書

　　　　　　　　　　年度において、阿賀野市で行う建設工事に係る入札に参加する資格の審査を申請します。
　　　なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
令和　　　年　　　月　　　日　　　　
　　　　阿賀野市長　　　　　　様

登録番号	　　申請者

　　　　法人の場合は、商号又は名称及び代表者の氏名	

						

参加資格区分	経営事項審査申請時の建設業許可番号	前回資格申請時の建設業許可番号		
	コード	年度	許可番号	コード	年度	許可番号	法人番号	
新・継																																		

	フリガナ	
商号又は名称				
代表者の職名		代表者の氏名				

主たる営業所	フリガナ		
	所在地		
	郵便番号		―		(必須)	
	電話番号			雇用保険の加入		　該当する番号を記入
　1　加入
　2　除外
　3　なし
　「経営事項審査中、その他の審査項目(社会性等)」と合致すること	
	ＦＡＸ番号			健康保険の加入			
	Ｅ－mail			厚生年金保険の加入			
				いずれかに「３」があるときは原則受付しません。	
　　　　　　　　　　　（パソコンによるＥメール送受信可能な方は必須）

障害者雇用状況				 阿賀野市消防団協力事業所の認定				除雪による地域貢献の活動実績				新潟県ﾊｯﾋﾟｰﾊﾟｰﾄﾅｰ企業登録				女性技術者の雇用				若年者（35歳未満）の雇用			
雇用をしている場合は「１」雇用をしていない場合は「０」			実績があれば「１」
実績がなければ「０」			実績があれば「１」
実績がなければ「０」			実績があれば「１」
実績がなければ「０」			実績があれば「１」
実績がなければ「０」			阿賀野市内の本社又は営業所で実績があれば「１」
また、当該者が技術者の場合は「２」
該当がなければ「0」	
入札参加を希望する建設工事の種類	土
01	建
02	大
03	左
04	と
05	石
06	屋
07	電
08	管
09	タ
10	鋼
11	筋
12	ほ
13	しゅ
14	板
15	ガ
16	塗
17	防
18	内
19	機
20	絶
21	通
22	園
23	井
24	具
25	水
26	消
27	清
28	法
29	解
30	
「１」を記入