第22号様式(第13条関係)
火災予防条例特例申請書
年　　月　　日　　

　阿賀野市消防長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　)　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　阿賀野市火災予防条例(第17条の3、第22条の2、第29条の6、第34条の3、第36条の2)の基準の特例の承認を受けたいので、関係図書を添付して申請します。
記	
施設の所在地	　	
施設の名称	　	
用途・構造規模	用途：
構造：(耐火・準耐火・木)造
規模：地上　　　階、地下　　　階建て、建築面積　　　m2、延べ面積　　　　　　　　　　m2	
特例の承認を受けようとする事項	　	
申請の理由等	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　見取図及び配置図を添付すること。
　　　2　当該設備等の構造図及び仕様書その他必要とする資料を添付すること。
　　　3　※印欄は記入しないこと。