第19号様式(第7条の2関係)
タンク検査申請書
年　　月　　日　

　　阿賀野市消防長　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　電話　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　阿賀野市火災予防条例第47条の規定に基づく指定数量未満の危険物貯蔵タンクの検査を受けたいので申請します。	
検査種別	　	
危険物の類・品名	　	
タンク構造	形状	　	容量	l	
	寸法	　	mm	
	材質及び板厚	　	
検査希望年月日	　	
タンク製造者及び製造年月日	　	
その他	　	
※受付欄	※経過欄	※手数料	
　	
検査　　　年　　月　　日

検査番号　第　　　　号	　	
　備考
　　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　2　※印の欄は記入しないこと。