第12号様式(第7条関係)
少量危険物　貯蔵
指定可燃物　取扱い	届出書	
年　　月　　日　

　　阿賀野市消防長　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　電話　　　番　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取り扱いの場所	所在地	　	
	名称	　	
類、品名及び最大数量	類	品名	最大貯蔵量	1日最大取扱数量	
	　	　	　	　	
貯蔵又は取扱方法の概要	　	
貯蔵又は取扱場所の位置、構造及び設備の概要	　	
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要	　	
貯蔵又は取扱いの開始予定期日又は期間	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
　備考
　　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　3　※印の欄は、記入しないこと。
　　4　貯蔵又は取り扱いの場所の見取図を添付すること。