第11号様式(第6条関係)
道路工事届出書
年　　月　　日　

　　阿賀野市消防長　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　電話　　　番　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
工事予定日時	自

至	
路線及び箇所	　	
工事内容	　	
現場責任者氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
　備考
　　1　この様式の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　2　工事内容には通行の形態も記入のこと。
　　3　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　4　※印の欄は、記入しないこと。
　　5　工事施工区域の略図を添付すること。