第10号様式(第6条関係)
水道	断

減	水届出書	
年　　月　　日　

　　阿賀野市消防長　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　電話　　　番　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
断

減	水予定日時	　　自　　　　　年　　月　　日
　　至　　　　　年　　月　　日	
断

減	水区域	　	
工事場所	　	
理由	　	
現場責任者氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
　備考
　　1　この様式の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　2　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　3　※印の欄は、記入しないこと。
　　4　断・減水区域の略図を添付すること。