第6号様式(第5条関係)
水素ガスを充塡する気球の設置届出書
年　　月　　日
　　阿賀野市消防長　様

届出者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　

	
設置請負者	住所	　	
	氏名	電話　　　　　番　	
監視人氏名	他名　　	
設置期間	掲揚	　自　　　　　　　至	
	けい留	　自　　　　　　　至	
設置目的	　	
設置場所	地名、地番	　	
	地上又は屋上の別	　	用途	　	立入禁止の方法	　	
充塡又は作業の方法	日時	　	場所	　	
	方法	　	ガス置場	　	
構造	気球型	　	直径	　	材質	　	
		　	体積	　	厚さ	　	
	揚網	材質	　	太さ	　	
	電飾	電球の定格
電圧	　	灯数	　	配線方式	直列、並列	
		電線の種類	　	
総重量	　	その他必要事項	　	
支持方法	掲揚	　			
	けい留	　			
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考
　　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　3　※印の欄は、記入しないこと。
　　4　設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図(電飾を付設するものに限る。)を添付すること。