第3号様式(第5条関係)
　	炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー
給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備
ヒートポンプ冷暖房機
火花を生ずる設備・放電加工機	設置届出書	
年　　月　　日　

　　阿賀野市消防長　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
対象物
防火	所在地	電話　　　　番	
	名称	主用途	　	
設置場所	用途	床面積	　	消防用設備等又は特殊消防用設備等	　	
	構造	階層	　			
届出設備	設備の種類	
	着工(予定)年月日	　	竣工(予定)年月日	　	
	概要
設備の	　	
	使用する燃料熱源・加工液	種類	使用量	
		　	　	
	安全装置	　	　	
取扱責任者の職、氏名	　	
工事施行者	住所	電話：　　　　　　　	
	氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
　備考
　　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　3　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては「屋外」と記入すること。
　　4　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
　　5　設備の概要欄に書込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　6　※印の欄は、記入しないこと。
　　7　当該設備の設計図書を添付すること。