第1号様式の3（第3条の3関係）
火災予防上必要な業務に関する計画提出書
年　　月　　日
　阿賀野市消防長　様

提出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　）　
　氏名
（法人の場合は、名称及び代表者）
防火担当者
　住所
（電話　　　　　）
　氏名　  　　　　　　　　　　　　

　別添のとおり火災予防上必要な業務に関する計画書を提出します。	
指定催しの開催場所		
指定催しの名称		
開催期間	自　年　月　日
至　年　月　日	開催時間	開始　　時　　分
終了　　時　　分	
一日当たりの人出予想人員		露店等の数		
使用火気等	□コンロ等の火を使用する器具　　□ガソリン等の危険物
□その他（　　　　　　　　）	
その他必要事項		
※	受付欄	※	経過欄	
		
備考
１　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
２　□印のある欄には、該当の□印にレを付けること。
３　※印の欄は、記入しないこと。