第1号様式(第3条関係)
喫煙し、裸火を使用し、又は危険物品持込承認申請書
年　　月　　日　

　　阿賀野市消防長　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	電話　　　　　　番	
	名称	　	
防火管理者	　	
使用の目的	　	　	　	
種別	　	
収容人員	　	
使用期間	　	
消防用設備
等の概要	　	
その他必要な事項	　	
　　下記の条件を附して承認する。

年　　月　　日　

　　　承認番号第　　　号　　　　　　　　記
1
2	
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
　備考
　　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　2　喫煙にあっては使用方法の欄に吸がら容器の数量を記入すること。
　　3　※印の欄は、記入しないこと。