別記様式（第４条関係）

誓　　約　　書

訪問入浴サービスを受けるにあたり、入浴中に阿賀野市福祉事務所長の責めに帰さない不測の事故が生じても、異議の申し立てはいたしません。ここに
お誓いいたします。

年　　　月　　　日

阿賀野市福祉事務所長　　　　　　　　　様

（申請者）
住　所
氏　名