第3号様式(第2条関係)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

通知書番号		
保険証番号		

年度国民健康保険税を下記のとおり決定（更正）いたしましたので通知します。

　　　年　月　日

　　　　　　新潟県阿賀野市長

年度　国民健康保険税　決定（更正）通知書
	更正前	更正後	増減	
決定
保険税				
※ 賦課明細は次頁のとおり。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※下記口座から振替させていただきます。
					（単位：円）		金融機関名	
普　通　徴　収　　期　別　納　付　額			
期別	納期限	更正前	更正後	納付済額	今回納付額			
							口座種別	
								
							振替区分	
								
							口座番号	
								
							口座名義人	

							納組コード	
								
							納組名称	
								
					（単位：円）			
特　別　徴　収　　月　別　納　付　額		保険税納付方法等	
月別	引落日	更正前	更正後	納付済額	今回納付額		徴収方法		
							特別徴収
義務者		
									
							特別徴収
対象年金		

							特別徴収
対象年金額		

更正事由	
異動年月日	届出年月日	理由	氏名	

この通知書の記載事項に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に市長に対して審査請求をすることができます。またこの処分の取り消しを求める訴えは、前記の審査請求に係る裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に市を被告(市長を被告の代表者)として提起できることとされています。
　なお、処分の取り消しの訴えは、前記の審査請求に係る裁決の送達を受けた後でなければすることが出来ないこととされていますが、①審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、裁決を経ないでも処分の取り消しの訴えを提起することができます。

通知書番号		
保険証番号		
国民健康保険税決定の明細　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
	賦課明細	更正前	更正後	増減	
医療保険分	所得割額	基礎額				
						
	資産割額	基礎額				
						
	均等割額	被保数				
						
	平等割額				
	算出額				
	政令軽減額	判定				
		均等割額				
		平等割額				
	限度超過額				
	年間保険税				
	増減調整額				
	条例減免額				
	減免額				
	医療分保険税額				
	（Ａ）	内訳	一般分				
			退職分				
支援金分	所得割額	基礎額				
						
	資産割額	基礎額				
						
	均等割額	被保数				
						
	平等割額				
	算出額				
	政令軽減額	判定				
		均等割額				
		平等割額				
	限度超過額				
	年間保険税				
	増減調整額				
	条例減免額				
	減免額				
	支援金分保険税額				
	（Ｂ）	内訳	一般分				
			退職分				
介護保険分	所得割額	基礎額				
						
	資産割額	基礎額				
						
	均等割額	被保数				
						
	平等割額				
	算出額				
	政令軽減額	判定				
		均等割額				
		平等割額				
	限度超過額				
	年間保険税				
	増減調整額				
	減免額				
	介護分保険税額				
	（Ｃ）	内訳	一般分				
			退職分				
							　（単位：円）	
決定額		更正前	更正後	増減	
	決定保険税額（Ａ）＋（Ｂ）＋（Ｃ）	
			
		内訳
(再掲)	医療保険分				
			支援金分				
			介護保険分