第1号様式(第2条関係)

年度　　　　　　　　　　国民健康保険税(料)に関する所得申告書

新潟県阿賀野市長　　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被保険者番号

所得金額（　　　年　月から　月までの所得）について下記該当欄に記入してください。
なお、住所・氏名・印鑑は必ず記入捺印してください。

（1）給与所得の方は下欄に記入してください。（所得金額は簡易給与所得表により計算）
収入のあった人の氏名	所得の種類	年中の支払金額
（給与控除前の額）	職業および勤務先等	
		円		
		円		
（2）営業の方は下欄に記入してください。
収入のあった人の氏名	収入金額	必要経費	専従者控除	所得金額	
	円	円	円	円	
	円	円	円	円	
（3）雑所得及び年金、恩給を受給している方は、源泉徴収票を添付の上、下欄に記入してください。
収入のあった人の氏名	生年月日	所得の種類	収入金額	必要経費	所得金額	
			円	円	円	
			円	円	円	
（4）農業、配当、不動産、譲渡、山林、その他の所得の方は下欄に記入してください。
収入のあった人の氏名	所得の種類	収入金額	必要経費	専従者控除	所得金額	
		円	円	円	円	
		円	円	円	円	
（5）その他の事業（大工、左官、人夫、内職等で一定の勤め先のない方は、下欄に記入してください。）
収入のあった人の氏名	所得の種類	収入金額	必要経費	専従者控除	所得金額	
		円	円	円	円	
		円	円	円	円	
（6）事業専従者
氏　　名	続 柄	生 年 月 日	従事月数	控 除 額	
		年　　月　　日		円	
		年　　月　　日		円	
（7）収入がなかった人は下欄に記入してください。
氏　　名	理　由	無職無収入の方は生活をどの様にまかなっているかをくわしく記入してください。	

（8）その他遺族年金（扶助料）等の方は、下欄に記入してください。
氏　　名	種　類	受　給　額	
		円	
（9）住民税(所得税)の申告書を出しましたか。（どちらか一方に○印をつけてください。）
　　 1．出した………………提出時の住所：
　　 2．出していない

この申告書は、国民健康保険税(料)条例によるもので、住民税の申告書とは、異なります。