第2号様式(第8条関係)
単身赴任手当認定簿	氏名	　	

届出の理由等	届出提出年月日
(受理年月日)	支給の始期(終期)・支給額の改定時期	交通
距離	基礎額	加算額	単身赴任手当の月額	任命権者確認決定
(改定)	備考	
事実の発生年月日	内容									
年　月　日	　	年　月　日	年　　月分から
年　　月分まで	円	円	円	円	年　　月　　日
職名　　氏名　　　		
	　							　　　		
	　							　　　		
	　									
	　									
	　									
　記入上の注意
1.　「届出提出年月日（受理年月日）」欄には、届出提出日を記入し、その日が届出受理日と異なる場合にあっては、届出受理日を(　)書で記入する。
2.　「内容」欄には、単身赴任届の「届出の理由」のうち該当するものを記入し、「その他」に該当する場合は（　）内の内容を記入する。