第25号様式(第7条関係)
変更届
年　　月　　日　
　阿賀野市長　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
　　　　　　について、下記のとおり変更があったので、火薬類取締法施行規則第81条の14の表第7項(第10項、第11項、第14項)の規定により届け出ます。

記
許可の内容	許可年月日及び番号	　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　号	
	施設等の所在地	　	
	目的又は施設の種類及び棟数	　	
	火薬類の種類及び数量	　	
変更年月日	年　　　　月　　　　日	
変更の内容	変更前	　	
	変更後	　	
変更の理由	　	
備考	　	
添付書類　施設等の付近の状況の変更の場合は、変更後の状況を示す図面