第19号様式(第7条関係)

保安教育計画を定めるべき者の指定取消申請書

年　　月　　日　

　阿賀野市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

　下記のとおり保安教育計画を定めるべき者の指定の取消しを受けたいので、火薬類取締法施行規則第67条の7第4項の規定により申請します。
記
指定年月日及び番号	　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　　号	
指定期間	　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　年　　月　　日まで	
許可年月日及び番号	　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　　号	
消費場所	　	
許可を受けた火薬類の種類及び数量	　	
残火薬類の種類及び数量	　	
申請理由	　	
備考