第17号様式(第7条関係)

災害発生報告書

年　　月　　日　

　阿賀野市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　

　所有(占有)する火薬類について、災害が発生したので、下記のとおり、火薬類取締法第46条第2項の規定により報告します。
記
1　災害発生日時

2　災害発生場所

3　被害の状況
　(1)　人的被害
　(2)　物的被害
4　災害の概況

5　災害の原因

6　処置

7　今後の対策

8　その他

添付書類　災害の状況を記載した図面等