第16号様式(第7条関係)

安定度試験結果報告書

年　　月　　日　
　阿賀野市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　

　火薬類について、下記のとおり安定度試験を実施したので、火薬類取締法第36条第1項の規定により報告します。
記
製造所名及び製造年月日	　	
火薬類の種類	　	
火薬類の数量(対象箱数)	　	
試験実施年月日	　　　　　　年　　月　　日	
試験方法	遊離酸試験・耐熱試験・過熱試験	
試験成績(総合判定)	　	
試験実施者	　	
試験責任者	　	
備考	　	
添付書類　試験成績表
備考　試験方法欄については、該当するものを○で囲むこと。