第15号様式(第7条関係)

定期自主検査報告書

年　　月　　日

　阿賀野市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

　下記のとおり、定期自主検査を実施したので、火薬類取締法第35条の2第3項の規定により報告します。
記
実施施設	所在地	　	
	施設の名称及び棟数	製造施設	地上式、1級、2級、3級
地中式、実包、煙火	火薬庫　　棟	
	許可年月日及び番号	　　　　年　　月　　日　　　第　　　　号	
	検査実施年月日	年　　月　　日	
検査結果及び補正又は補修事項	　	
指揮監督した保安責任者氏名印		
検査者職氏名	　	
備考	　	
備考　施設の名称及び棟数欄については、該当するものを○で囲むこと。