第14号様式(第7条関係)

定期自主検査計画設定(変更)届

年　　月　　日
　阿賀野市長　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

　下記のとおり、定期自主検査計画を定めた(変更した)ので、火薬類取締法第35条の2第2項の規定により届け出ます。
記
検査対象	施設の所在地	　	
	施設の名称及び棟数	製造施設・	地上式、1級、2級、3級
地中式、実包、煙火	火薬庫　　棟	
	許可年月日及び番号	　　　　年　　　月　　　　日　　　　第　　　　号	
検査計画	計画期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	第　　回検査日	年　　月　　日	
	第　　回検査日	年　　月　　日	
検査の指揮監督者	保安責任者の氏名	　	
	免状の種類	　	
変更の場合	変更前	　	
	変更後	　	
変更の理由	　	
備考	　	
備考
　1　融雪期、寒冷期及び降雨期についても自主検査を行う必要があるので、計画策定に当たっては十分検討すること。
　2　施設の名称及び棟数欄については、該当するものを○で囲むこと。