第12号様式(第7条関係)

保安教育計画設定(変更)認可申請書

年　　月　　日　

　阿賀野市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

　保安教育計画の設定(変更)の認可を受けたいので、火薬類取締法第29条第1項(第29条第5項において準用する同条第1項)の規定により申請します。

記
許可の種別	製造　　　・　　　販売　　　・　　　消費	
許可年月日及び番号	　　　　　　年　　月　　日　　　　第　　　　　号	
製造所若しくは販売所の所在地又は消費地	　	

添付書類
　1　保安教育計画書
　2　変更の場合は、当該変更の概要を記載した書面

備考　許可の種別欄については、該当するものを○で囲むこと。