第4号様式の3(第4条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　
火薬類譲受許可証

阿賀野市長　　　　　　　　　　印　	
住所	　	
氏名(年齢)又は名称	　	
職業	　	
火薬類の種類及び数量	　火薬　　　　　kg
　爆薬　　　　　kg
　電気雷管　　　　　個
　工業雷管　　　　　個
　導火線　　　　　m	導爆線　　　　　　　m
建設用びょう打ち銃用空砲
　　　　　　　　　　　　個
コンクリート破砕器　　　個
	
目的	　	
有効期間	　自　　　　　　年　　　月　　　日から

　至　　　　　　年　　　月　　　日まで	
許可条件	　火薬類取締法に基づいて万全を期すこと	
譲渡人記載欄に余白がなくなったときは、適宜記載欄を追加することができる。	

(裏)
譲渡人記載欄	
回数	火薬類の種類	火薬類の数量	許可数量に対する残量	譲渡年月日	氏名	備考