第4号様式(第3条関係)

火薬類消費(煙火)許可申請書

年　　月　　日

阿賀野市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
名称	　	
事務所所在地(電話)	　	
職業	　	
(代表者)住所氏名(年齢)	　	
火薬類の種類及び数量	　	
目的	　	
場所	　	
日時(期間)	自　　　　年　　月　　日　　　至　　　　年　　月　　日

　　　　　時から　　　　　時まで

(雨天の場合は　　　　年　　月　　日　に延期／まで順延)	
危険予防の方法	　	
備考　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。