第3号様式(第2条関係)

火薬庫外貯蔵所の用途廃止届

年　　月　　日　　　

　阿賀野市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　

　火薬庫外貯蔵所の用途を下記のとおり廃止したので、阿賀野市火薬類取締法施行細則第2条第5項の規定により届け出ます。

記

用途を廃止した
火薬庫外貯蔵所	指示年月日及び番号	　　　　年　　月　　日　　　第　　　　号	
	所在地	　	
	廃止年月日	年　　　　月　　　　日	
	廃止の理由	　	
残火薬類の処分方法	　	
備考