第1号様式(第2条関係)
火薬庫外貯蔵所指示願
年　　月　　日　　
　阿賀野市長　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　
　下記のとおり、火薬庫外貯蔵所を設置したいので、阿賀野市火薬類取締法施行細則第2条第1項の規定により指示を願います。
記
火薬庫外貯蔵所の区分	1　建築物
2　ロッカー等の設備(設備の名称　　　　　)	
火薬庫外貯蔵所の設置場所	　	
貯蔵する火薬類の種類及び最大貯蔵量	　	
貯蔵する火薬類の用途	　	
使用期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
保安管理責任者の職氏名	　	免状の種類	　	
添付書類
　1　建築物にあっては火薬庫外貯蔵所工事設計明細書、ロッカー等の設備にあっては設備の概要を示す図面及びその設備を設置した位置を示す建物の図面
　2　火薬庫外貯蔵所の周囲200メートル以内の地形図